北京市升级医保结算系统

添加日期：2011年4月3日 阅读：1081

    昨日北京市人力社保局发布消息,北京市医疗保险费用审核结算信息系统已建立完善,今后参保人员如开药量过大、就医频次过密等,系统将会发出“异常”提示。对于跨院重复开药等行为,也将受到监控。
    系统可监控个人医保支出
    昨日,记者从北京市人力社保局“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”中看到,整个系统既包含对医院的监控指标体系,也包括对个人的监控指标。其中,对个人的监控分为就医频次、费用累计两项指标,前者可以对就医达到一定次数的参保人员进行筛选;后者则可对发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选。
    医保中心工作人员通过系统演示,在全市情况页面,可以看到涉及费用总额为546520.66元,涉及医保内总额为493854.22元。其中,西城等5个区县出现“异常情况”人数较多。
    违规者将收预警告知书
    北京市人力社保局相关负责人介绍,对于这种情况的人员,将通过区县医保经办机构下发《医疗保险告知书》,告知其在药品正常服用期内再重复开药,医疗保险基金不予报销。
    对于情节比较严重的参保人员,人力社保部门将进行询问并做笔录,由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保中心等五部门联合处理,作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。
    除对参保人员实行监控外,也会对重复、超量、不按适应症开药的医院下发《医院预警告知书》,提醒医院某科室的某位医师出现违规行为,对于超量的药品,医保费用将不予支付,如果同院几名医生都为同一患者开过药,导致药品整体超量,也能够通过系统分析出责任归属,告知医院。
    案例
    一患者1小时开60天药量
    工作人员以东城区一名患者为例,可以看到该患者56岁,姓孙,以及社会保障号、单位和报销区县等信息。系统随即显示了孙姓患者的就医费用金额:3月15日在某医院一天发生费用4357.23元,在另一医院发生费用8281.86元。他就诊的科室、医师姓名也均通过系统显示。
    “通过系统可以看出,他开了两次治疗糖尿病的阿卡波糖片。”工作人员说,该患者的年龄和患病情况是相符的。但是,他当天11:33:10在某医院开了30天的药,12:16:35在另一家医院又开了30天的药;而根据医疗保险规定,糖尿病等十种慢性病*长只可开30天的药量。“这说明他存在重复开药行为,违反了医保规定,造成了基金浪费。
        责任编辑：陈江涛    WWW.1168.TV    2011-4-3 14:52:12

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