末节断指再植围手术期护理30例

添加日期：2010年5月8日 阅读：1989

　　外伤致手指末节离断临床多见。多因血管细微,手术难度大,技术要求高,术后放血护理难度大而放弃,致手指缩短,外形和功能留有一定的缺陷。随着人民生活水平的提高,审美观和对手的外形要求的提高,患者对末节手指离断后要求再植的愿望非常强烈。我科2003年2月-2005年1月对30例手指末节离断患者行急诊再植术,术后经临床护理取得满意的效果,现报道如下。
　　
　　临床资料
　　
　　1.一般资料。本组30例38指,男22例29指,女8例9指,年龄15～54岁,平均年龄29岁。切割伤23例29指,冲压伤5例6指,撕脱伤1例1指,碾压伤1例2指。伤指指别:拇指9例,示指8例,中指11例,环指5例,小指5例。
　　
　　2.结果。本组病例经过治疗及护理成活35指,成活率92.1%,失败3指。其中1例1指为碾压伤,再植条件不好,术后出现静脉危象,后转为动脉危象而失败。1指为侧切口放血,创口过早闭合,再次划痕放血后坏死组织过多而失败。另有4指为再植后出现动脉危象,行动脉探查术后成功3例失败1例。
　　
　　护理
　　
　　1.术前护理。病房的准备必须光线充足,通风良好,室温保持23～25℃,湿度60%。物品准备除一般用品外,还应备显微外科器械及必备药品。患者的准备首先进行各种检查如摄X线片,肝肾心功能等方面检查,并按要求给予输血、输液与过敏试验,按麻醉要求给术前用药。其次做好心理护理,手外伤均为急诊患者,受伤后患者心情非常焦虑,对今后的生活、婚姻问题考虑很多,有些甚至对生活失去了信心。所以我们护理人员要关心他、开导他,给其看一些成功的例子,使他树立战胜疾病的信心,耐心向患者讲述手术的目的及术后注意事项,争取患者对手术的配合。
　　
　　2.术后护理。(1)全身情况的观察及护理:由于手术时间较长,渗血较多,术后要严密观察血压的变化,以防全身及局部的缺血缺氧。同时还要密切观察体温的变化,术后患者的体温可略升高,但不应超过38℃,此为外科手术热[1],不需特殊的处理。如果术后数天体温发热不退,局部有红肿热痛应考虑是否有感染,及时通知医生给予正确处理。(2)卧位的护理:术后患者需**卧床休息10d,患肢放置在自制的垫枕上抬高30°,如动脉供血良好,静脉回流不畅,肢体较肿胀,可适当抬高患肢,有助于静脉回流;如动脉供血稍差,可将患肢略低于心脏水平以利动脉血的灌流。在卧床期间,加强皮肤的护理,防止褥疮的发生。(3)局部烤灯照射:局部用60W烤灯照射,距离30～40cm,24h持续照射,夏季室温高于30℃时停止照射,加强夜间的巡视,以防夜间患者睡眠时导致烤灯距离的改变。(4)局部血液循环的观察护理:再植术后严密观察指体的颜色、指腹弹性、毛细血管回充盈时间和肿胀情况,每0.5～1.0h观察1次,血管痉挛与栓塞多发生在术后48～96h,48h内多为栓塞,48h后多为痉挛[2]。若出现指体由红润变为苍白或由红润变为浅灰色,或为花斑状,皮温下降3～4℃,毛细血管回充盈时间**至3～4s,指腹张力逐渐降低,系动脉危象。若指体由红润变为暗红,继而变为暗紫,皮温逐渐下降1～2℃,毛细血管回充盈时间<1s,指腹张力逐渐增高,严重时出现水疱,系静脉危象。如出现动脉危象,应用解痉、止痛药物,观察30min仍无改善者,应立即行手术探察。如出现静脉危象应立即更换伤口周围敷料,清除伤口积血,拆除1～2针切口缝合线,缓解静脉压力。如静脉危象无明显缓解,可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。(5)指端侧切口放血及拔甲渗血的护理:由于末节组织少,低血流量供给即可成活[3]。本组12例出现静脉危象,采用指端侧切口放血的方法,维持静脉回流,3例术中直接拔甲用渗血代替静脉回流,我们用刀片在吻合指动脉对侧指端侧方行纵向切口,长6mm,深2mm,淤血不断渗出后可见指端张力减低,皮肤颜色转红,此时即可停止放血,并用肝素盐水(100ml生理盐水加1支肝素)棉球堵住小切口,出血即可停止或仅有少量渗血,再次放血时只需将肝素棉球取掉,小切口即自行渗血,每0.5～1.0h更换1次,甲床渗血也同样用上述肝素盐水棉球敷在甲床上,每0.5～1.0h更换1次,5～7d后侧支循环已建立,指端色泽逐渐转为正常即可停止上述处理。(6)疼痛的护理:术后要避免患者的疼痛,及时倾听患者的主诉,用文字描述评分法评估疼痛情况[4],术后2d内轻微疼痛者用口服氨酚待因片止痛,中度疼痛以上者给予布桂嗪100mg或哌替啶60～80mg肌肉注射,2d后疼痛逐渐减轻,可用分散注意力的方法或配合口服止痛药物缓解疼痛,本组患者没有因疼痛导致血管痉挛而发生血管危象。(7)“三抗”治疗及护理:术后遵医嘱给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。使用抗生素预防和控制感染,使用罂粟碱30mg每6h1次肌肉注射防止血管痉挛,使用低分子右旋糖酐500～1000ml静脉输液抗凝治疗。巡视患者时若发现不明原因鼻出血或腹痛剧烈应立即停药,报告医生及时处理。(8)健康教育指导:教育患者的自我保护意识[4],不能饮用含有咖啡因液体,例如咖啡、茶水、可乐等,以免引起血管收缩;不能直接或间接吸烟,因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量,危及再植肢体的血液供应;告知患者及家属保持情绪稳定,防止患者激动、愤怒、忧虑,以免导致血管痉挛;给予高蛋白、高营养、易消化的食物,多食水果和蔬菜,保持大小便通畅,不憋尿,教会患者预防便秘的方法,必要时使用开塞露;防止冷空气直接吹到患者身上,以防血管痉挛的发生。
　　
　　讨论
　　
　　1.夜间和凌晨是血管危象的高发时段[5]。本组8例血管危象发生在0:00～5:00,分析其主要原因:(1)夜间患者进入深睡眠状态,基础代谢率低,血流慢。(2)凌晨室温下降易导致动脉痉挛。(3)夜间迷走神经张力增高,使小血管处于收缩状态。(4)机体疲劳,夜间熟睡后,体位不易控制,易压迫肢体造成血液回流缓慢或使血管受牵拉出现反射性痉挛。因此,要加强夜间巡视,及时纠正不正确体位,检查烤灯情况,有效杜绝夜间血管危象发生。
　　
　　2.末节再植血管危象的处理。血管危象以预防为主,静脉危象可采取指端侧切口、拔甲放血维持血运,而动脉危象较难处理,及时使用溶栓药可挽救部分病例。为减少血管危象的发生,除患者的具体条件,医生的手术技术外,护理的及时发现和有效处理也是抢救部分断指再植成活的关键。断指再植手术不同于其他手术,术后应细心观察与护理,及时发现变化,及时报告医生,给予及时解决处理。如果血管危象超过6h,将发生不可逆的变化,导致再植失败[6]。
　　
　　3.本组中末节离断未吻合静脉者或吻合静脉出现静脉危象主要采用指端小切口及甲床放血,使用肝素钠棉球应注意保持血液不凝状态,通过渗血代替静脉回流。侧切口护理注意肝素棉球的浓度,无菌要求,放置的深度不可过深,以防止局部坏死。末节组织量相对较小,维持良好的血循环,5～7d可建立良好的侧支循环,从而保证再植指的成活。
        责任编辑：小徐     WWW.1168.TV    2010-5-8 10:18:51

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